Lo screening neonatale esteso (SNE) può aiutare migliaia di bambini che ogni anno vanno incontro a disabilità gravissime o a morte prematura. La legge di bilancio 2019* (art.1 C. 544) stabilisce l’inserimento di 10 patologie metaboliche, tra cui le malattie da accumulo lisosomiale, nella lista nazionale dello screening neonatale, modificando di conseguenza la Legge 167/2016. Ma fino ad oggi questo obiettivo non ha ancora trovato compimento.
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Eppure, le condizioni ci sono tutte. Nell’ambito di “Raro chi trova”, l’iniziativa promossa da Takeda con il patrocinio di SIP – Società Italiana di Pediatria e di AIAF – Associazione Italiana Anderson-Fabry, AIG – Associazione Italiana Gaucher, AIMPS – Associazione italiana Mucopolisaccaridosi e Cometa ASMME – Associazione Studio Malattie Metaboliche Ereditarie, un Report condotto dall’Istituto AstraRicerche ha raccolto dati, esperienze e testimonianze di clinici, società scientifiche e associazioni dei pazienti sul valore e l’utilità dello screening neonatale esteso (SNE) per le malattie da accumulo lisosomiale, analizzando i risultati dei progetti pilota portati avanti dalle regioni Toscana e Veneto, che sono diventati paradigma di “best practice” in questa area.
Le evidenze parlano chiaro sui motivi per cui è necessario includere nello SNE le malattie da accumulo lisosomiale: la frequenza di casi positivi riscontrata sugli oltre 400.000 test effettuati nei progetti pilota in queste regioni è un forte elemento razionale per la sua estensione; accanto all’elevata frequenza della sintomatologia non neonatale. Altro dato significativo: la sostenibilità economica. Lo screening neonatale esteso ha un relativo basso costo, qualche decina di euro a neonato, l’inserimento delle patologie da accumulo lisosomiale non cambierebbe le cose. Emerge dal Report l’esigenza di rivedere il modello di screening, nonostante il sistema italiano sia un esempio virtuoso: pochi Centri ma molto selezionati, ad alta tecnologia e con personale super specializzato. Ma resta la necessità di inserire questo modello di best practice in un percorso che deve servire a migliorare la storia naturale della malattia, con una presa in carico della coppia a partire dalla gravidanza.
Il Report è stato portato all’attenzione delle Istituzioni con l’obiettivo di sensibilizzarle ad accelerare l’estensione del panel dello screening neonatale esteso.
L’utilità dello screening neonatale esteso non è in discussione. Una diagnosi precoce può cambiare l’approccio terapeutico e la vita del paziente e questo è vero soprattutto per le malattie da accumulo lisosomiale, patologie croniche di origine genetica che si manifestano spesso nei primissimi anni di vita causate da un difetto o assenza di uno degli enzimi contenuti nei lisosomi.
«Lo screening neonatale è effettuato solo per le malattie che rispondono a precise caratteristiche: disponibilità di un test per le medesime, applicabilità del test all’intera popolazione di neonati, e che si tratti di malattie trattabili – Dichiara Giancarlo La Marca, Direttore Laboratorio Screening Neonatale Allargato, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer di Firenze – Il test va effettuato entro le 72 ore dalla nascita, l’infermiere raccoglie il tampone che consiste in una goccia di sangue, l’analisi viene fatta da personale tecnico con specifica preparazione e il risultato è disponibile dopo 48-72 ore. Sono possibili falsi positivi ma il second tier test, fatto dallo stesso spot di sangue originale, per cui non serve un secondo prelievo, aumenta molto la specificità diagnostica, riducendo i falsi positivi. Le malattie lisosomiali sono l’emblema dei punti interrogativi sullo screening neonatale: non c’è alcun dubbio che lo screening sia utile, anzi, necessario; ma alcune mutazioni hanno manifestazioni molto tardive, e l’interrogativo è se si debba comunicare ai genitori che il loro bambino avrà la manifestazione della malattia, che potrebbe presentarsi anche dopo 40 o 50 anni di vita. Diverso è il caso delle forme a esordio precoce, delle forme gravi fin dall’infanzia per le quali lo screening neonatale dà notevole vantaggio».
Lo screening consiste in un test che analizza l’attività enzimatica specifica di ciascuna malattia seguito, nei casi positivi, da un secondo esame di conferma che ricerca i metaboliti caratteristici. I laboratori sono pronti: bisogna efficientare il sistema.
«Nelle malattie da accumulo lisosomiale non parliamo più solo di screening ma di programma di screening, in quanto non si tratta di fare solo un’analisi ma anche prendere in carico il paziente per cambiare l’outcome della malattia in modo definitivo – spiega Alberto Burlina, Direttore UOC di Malattie Metaboliche Ereditarie, Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova – Non c’è un motivo per non inserire le malattie lisosomiali nello screening neonatale esteso: la strumentazione e il personale sono gli stessi, anche se serve l’expertise specifico, nulla cambia per il paziente, nulla cambia per il Centro nascite né per il trasporto del materiale organico e per il laboratorio. Non sono certo poche malattie a cambiare i costi, visto che attualmente abbiamo uno screening per 50 malattie. Servono pochi Centri selezionati, che abbiano un bacino di nati di almeno 60.000 all’anno. Per le malattie genetiche la parola chiave non è semplicemente “diagnosi” ma “prevenzione”: si può non bloccare ma far regredire quanto prima la malattia. E senza screening neonatale le storie delle famiglie raccontano peregrinaggi per il Paese, ricoveri senza diagnosi e sofferenza».
La diagnosi precoce è un momento cruciale per la vita di una persona affetta da una malattia da accumulo lisosomiale e in tal senso il vero potenziale dello screening neonatale, esempio di sistema virtuoso in Italia, deve essere ancora pienamente realizzato. L’impegno delle Istituzioni è fondamentale, così come è fondamentale il contributo dal punto di vista dell’informazione e della sensibilizzazione, grazie a iniziative come Raro chi trova.
«Le malattie rare sono la priorità di Takeda – afferma Annarita Egidi, General Manager Takeda Italia – per questo la nostra azienda promuove l’iniziativa di informazione e sensibilizzazione “Raro chi trova”, giunta alla sua seconda edizione. Siamo decisi a collaborare con le istituzioni per fare meglio conoscere questi temi e per promuovere nello specifico lo screening neonatale. I pazienti con malattie rare, come le malattie da accumulo lisosomiale, sono spesso soli e senza punti di riferimento. Una delle priorità in questa area è l’ampliamento della lista delle malattie incluse nello screening attuale, garantendone in tutte le Regioni un’applicazione omogenea e assicurando una effettiva presa in carico del paziente positivo. Per molte malattie rare la possibilità di iniziare tempestivamente una terapia, grazie alla diagnosi precoce, permette di ridurre molto e, in qualche caso, di azzerare gli effetti di queste patologie che determinano danni permanenti e irreversibili del sistema nervoso, disabilità intellettive, fisiche e di sviluppo, portando a una riduzione dell’aspettativa di vita o a morte».
Solo l’auspicato inserimento delle patologie “in attesa” nel panel nazionale di screening potrà garantire a tutti i neonati gli stessi diritti, a prescindere dalla Regione di nascita. È quanto si augurano Società scientifiche e Associazioni dei pazienti.
La voce dei partner
Giovanni Corsello
Editor in Chief Italian Journal of Pediatrics, SIP – Società Italiana di Pediatria
«Lo screening neonatale esteso (SNE) in Italia ha un grande valore preventivo e strategico come procedura di prevenzione secondaria. È una diagnosi pre-clinica, pre-sintomatica per le malattie per cui è possibile un trattamento dietetico o terapeutico che porta a restituire un profilo di normalità a chi avrebbe una vita segnata da esiti e danni permanenti. Senza screening neonatale molte malattie non sono di fatto trattabili e portano a esiti invalidanti: lo screening permette di trattare prima della comparsa dei sintomi o al loro primo manifestarsi. Lo screening neonatale si è arricchito negli ultimi anni grazie alla ricerca scientifica che ha portato a metodiche più accurate e sofisticate. Il numero di malattie che è possibile individuare è ormai pari a 50, tutte malattie rare, genetiche/ereditarie. In parallelo all’offerta dei test per identificare le malattie, si è ampliata l’offerta di terapeutica: terapie enzimatiche tramite infusione o genetiche. Le malattie che pochi anni fa erano considerate ‘non trattabili’ ora sono ‘trattabili’. Come SIP noi sosteniamo l’allargamento dello screening neonatale, riteniamo che esso vada ulteriormente esteso e che debba essere uguale per tutti i bambini in Italia».
Stefania Tobaldini
Presidente AIAF – Associazione Italiana Anderson-Fabry
«Nella Malattia di Fabry il paziente sopravvive alla nascita, ma con una diagnosi neonatale si eviterebbe di peregrinare in modo inutile: sapendo cosa si ha, prima di tutto si cresce con consapevolezza e si possono programmare i controlli da fare. Se conosci la patologia, non la subisci, diventi paziente attivo e la puoi gestire dal punto di vista emotivo. Inoltre, si evitano visite superflue e si eseguono solo i controlli mirati: la diagnosi precoce rappresenta quindi un risparmio. Si ha inoltre la possibilità di iniziare le terapie non appena il medico lo ritiene necessario. Lo screening neonatale porterebbe, in sintesi, a innalzare l’aspettativa di vita, migliorare la qualità della vita e cambiare l’aspetto psicologico del paziente. Inoltre, lo screening – se positivo – permette di fare indagine familiare: identificare parenti stretti, zii, cugini o altri parenti che hanno difficoltà ad ottenere una diagnosi».
Fernanda Torquati
Presidente AIG – Associazione Italiana Gaucher
«L’impatto della Malattia di Gaucher cambia molto in base al tipo: il tipo II è una forma neurologica, con aspettativa di vita molto ridotta (anche solo di pochi mesi), con una sofferenza terribile per il bambino e per i genitori. Il tipo I e quello III (che è una combinazione di I e II) possono essere completamente differenti da caso a caso: i bambini possono essere asintomatici, con una vita normale (vi sono pazienti che hanno studiato fino all’Università, si sono sposati, hanno figli), oppure possono avere forme gravi (magari con qualche ritardo cognitivo, o con forme più pesanti – fino all’invalidità al 100%). Senza diagnosi o con diagnosi tardiva l’aspettativa di vita si riduce, anche di decenni. Ricevere una diagnosi permette anche di far screening familiare per intercettare altri familiari, che magari sono bambini e possono avere monitoraggio precoce».
Flavio Bertoglio
Presidente AIMPS – Associazione Italiana Mucopolisaccaridosi
«L’impatto della sindrome di Hunter è drammatico. L’esperienza personale con mio figlio è stata devastante per noi e per lui. Le cose adesso stanno cambiando, è possibile diagnosticare alla nascita queste malattie, pensare a un trapianto di midollo o usare le cellule staminali emopoietiche. Senza la diagnosi neonatale non è facile capire: è vero che ci sono aspetti morfologici tipici (sopracciglia folte, collo corto, spalle con scapole ad ali di gallina, etc) ma è molto difficile che vengano rapidamente riconosciuti. Alla notizia della diagnosi si entra in un mondo parallelo. La vita cambia completamente. Smetti di pensare al domani, ti occupi dell’oggi. Lo screening neonatale per questa malattia non viene ancora fatto a livello nazionale, ma se viene fatto per un bambino si può arrivare ad avere l’assenza di disturbi o quasi, con tratti somatici normali e una vita normale (se non c’è una compromissione neurologica). Le Associazioni sono importanti per far capire ai pazienti e alle famiglie che non si è soli e per sensibilizzare le istituzioni».
Niko Costantino
Head Public Affairs Cometa ASMME – Associazione Studio Malattie Metaboliche Ereditarie
«Il valore che diamo allo screening neonatale parte dal presupposto del diritto alla salute della cittadinanza come diritto di tutti, a prescindere dalla diagnosi. Non riguarda solo i malati, ma tutti i cittadini. Siamo tutti coinvolti, questo è il concetto di base. Il diritto alla salute è parte della nostra cultura civica e politica. Garantire uno screening neonatale per malattie che prima non lo avevano, come quelle metaboliche ereditarie, ha un impatto innegabile sulla vita (pensiamo, anzitutto, allo sviluppo fisico, psichico e tutto ciò che ne consegue) dei pazienti: vuol dire essere presi in carico al momento giusto, con la certezza di protocolli che garantiscono il miglior sviluppo possibile, uno sviluppo sano al paziente. Quando una malattia genetica non ha uno screening neonatale, c’è un vuoto nella pianificazione della propria vita, una aleatorietà della propria condizione, l’impossibilità di fare piani a lungo termine».
